РАЗВИТИЕ СИНДРОМА «СМЕЖНОГО УРОВНЯ» У ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОХОНДРОЗОМ, ОПЕРИРОВАННЫХ С ПРИМЕНЕНИЕМ РИГИДНЫХ И ДИНАМИЧЕСКИХ ФИКСАТОРОВ

14 Марта 2011 года
РАЗВИТИЕ СИНДРОМА «СМЕЖНОГО УРОВНЯ» У ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОХОНДРОЗОМ, ОПЕРИРОВАННЫХ С ПРИМЕНЕНИЕМ РИГИДНЫХ И ДИНАМИЧЕСКИХ ФИКСАТОРОВ

Несмотря на значительные успехи в лечении дегенеративных заболеваний позвоночника, пациенты с рецидивирующими послеоперационными пояснично-крестцовыми радикулопатиями составляют один из самых сложных в диагностическом и лечебном плане контингент больных в вертебрологической практике [1]. Частота повторных хирургических вмешательств у больных, ранее оперированных по поводу поясничного остеохондроза, продолжает оставаться достаточно высокой и составляет по данным ряда авторов от 1,36-32% [5]. Применение жесткой стабилизации одного или нескольких позвоночных сегментов приводит к серьезным изменениям в биомеханике позвоночника [4]. Происходит полное выключение фиксированного сегмента, что ведет к повышению нагрузки на смежные позвоночные сегменты и прогрессированию в них дегенеративных изменений, развитию болевого синдрома, появлению новых неврологических нарушений [2, 3]. Действительно ли эти симптомы являются следствием перегрузки смежных сегментов в результате спондилодеза, или это происходит на фоне естественных возрастных изменений в организме — данный вопрос  в настоящее время остается окончательно не решенным. Чтобы подтвердить или опровергнуть данную гипотезу необходим анализ частоты возникновения «синдрома смежного уровня» у пациентов, оперированных с применением ригидных и динамических фиксаторов, в группах корректно сравнимых по полу, возрасту, протяженности фиксации и состоянию смежных позвоночных двигательных сегментов до операции.

Цель исследования – определение роли ригидного спондилодеза в прогрессировании дегенеративных процессов в смежных с уровнем фиксации позвоночных двигательных сегментах.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 65 пациентов с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, госпитализированных в период 2006—2009 гг. в Свердловский областной клинический госпиталь для ветеранов войн. Все пациенты оперированы по поводу  нестабильности в поясничных позвоночных  двигательных сегментах в сочетании с дискорадикулярными конфликтами. Перед операцией все больные были обследованы с использованием современного невролого-нейрохирургического диагностического комплекса. Пациентам проводили общеклиническое обследование, неврологический осмотр, функциональную рентгенографию (ФРГ) поясничного отдела позвоночника, электронейромиографическое (ЭНМГ) обследование (32 пациента), компьютерную томографию (КТ) (26 пациентов). По критериям включения/исключения в ретроспективное аналитическое сравнительное клиническое исследование все пациенты были разделены на три группы, корректно сравнимые по полу, возрасту, протяженности фиксации и состоянию смежных позвоночных двигательных сегментов до операции.

В группу А  вошли 15  пациентов — всем было проведено удаление грыжи диска и фиксация оперированного сегмента динамической транспедикулярной конструкцией «Динезис». Группу В  составляет 19 пациентов – после декомпрессии корешков всем пациентам данной группы была выполнена фиксация позвоночного двигательного сегмента   динамическим межостистым фиксатором «Кофлекс». В группе С — 31 пациент, которым после удаления грыжи диска и декомпрессии проводилась стабилизация сегмента с помощью ригидной транспедикулярной конструкции «Монорама». Демографические параметры, данные клинико – инструментальных исследований до операции и количество стабилизируемых сегментов представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Характеристика исследуемых групп

Признак Группа А (n=15) Группа В (n=19) Группа С (n=31)
Пол мужчины мужчины мужчины
Средний возраст, лет 39,7±3,2 37,8±4,5

39,4±3,3
Корешковый болевой синдром, % 62 74 69
Вертебральный болевой синдром, % 89 87 82
Нарушения чувствительности (гипестезия), % 54 68 62
Снижение силы в мышцах ног (3-4 балла) 22 34 21
Протяженность фиксации, сегменты L4-L5 – 46 % (7 пациентов)

L5-S1 – 34% (5 пациентов)

L3-L4-L5 – 20% (3 пациента)

L4-L5 – 42% (8 пациентов)

L3-L4 – 42% (8 пациентов)

L5-S1 – 16% (3 пациента)

L4-L5 – 48 % (15 пациентов)

L5-S1 – 23% (7 пациентов)

L3-L4-L5 – 29% (9 пациента)

Состояние смежных сегментов – снижение высоты диска (ВД), стабильность по данным ФРГ Умеренное снижение ВД — 13% (2 пациента)

Незначительное снижение ВД — 26 % (4 пациента)

Смежные сегменты стабильны.

Умеренное снижение ВД– 5% (1 пациент)

Незначительное снижение ВД– 10 % (2 пациента)

Смежные сегменты стабильны.

Умеренное снижение ВД– 13% (4 пациента)

Незначительное снижение ВД– 16% (5 пациентов)

Смежные сегменты стабильны.

Примечание: p>0,05 при сравнении показателей групп между собой.

Электронейромиографическое обследование до операции (определение СПИ эфф., латентность   поздних ответов  F-волны и Н-рефлекса) было проведено 32 пациентам (восьмерым из группы А, двенадцати из группы В и двенадцати из группы С). Клинические признаки раздражения или сдавления  корешков с ЭНМГ-подтверждением топографически соответствовали только пораженным сегментам (по данным КТ и ФРГ) у всех обследованных пациентов.

Статистическую обработку данных проводили с использованием t-критерия в программном пакете Statistica 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе историй болезни обращали внимание на ранние и поздние осложнения, количество и причину повторных госпитализаций у пациентов исследуемых групп, отмечали адекватность хирургического лечения (стабильность оперированного сегмента по данным ФРГ).

По данным ФРГ стабильность оперированных сегментов достигнута в 100% случаев в группе А и В, и в 91% случаев у пациентов группы С. Осложнения зарегистрированы у двух пациентов (13%) группы А и у четырех пациентов группы С (13%). В группе А – погрешности в установке шурупов (шурупы проходили через межпозвонковые отверстия с компрессией манжетки корешка), в группе С в двух случаях шурупы проходили через межпозвонковые отверстия и у двух пациентов сохранился ретролистез (4 и 6 мм).

Повторных госпитализаций в группе А не было, одна повторная госпитализация в группе В  — хронический вертебральный болевой синдром, рентгенологически и неврологически без динамики, состояние конструкции удовлетворительное, сегмент стабилен, улучшение после проведенной консервативной терапии.

В период с 2007 по 2009 год в отделение нейрохирургии были повторно госпитализированы 7 пациентов группы С в связи с рецидивом клинических проявлений пояснично-крестцовой радикулопатии, вертебрального болевого синдрома либо их сочетаний. Всем пациентам помимо общеклинического обследования и неврологического осмотра проведены функциональная рентгенография, КТ-исследование, ЭНМГ – исследование. У всех пацентов отмечали наличие стойкого болевого вертебрального синдрома, у четверых болевой радикулярный синдром. По данным ФРГ: состояние стабилизирующих конструкций – удовлетворительное, оперированные ранее сегменты стабильны у всех повторно госпитализированных пациентов. У четырех из семи пациентов выявлено резкое снижение высоты диска, ретролистез ПДС(2 случая — 4 мм, один- 6 и 8 мм) выше уровня стабилизации, у двух  — заднебоковые грыжи дисков, в одном случае парамедианная грыжа выше уровня стабилизации. Четверым пациентам проведено ЭНМГ-исследование: определялось улучшение показателя СПИ эфф. в ранее заинтересованных миотомах (оперированные сегменты), что соответство­вало клини­ческой картине восстановления функций корешков, однако,  у троих выявлены признаки умеренной радикулопатии в корешках сегментов выше уровня стабилизации.

Клинический пример.

Пациент Г., 38 лет поступил в госпиталь 13.11.2006, установлен диагноз: заднебоковая грыжа диска  L5 слева, нестабильность L5-S1, радикулопатия S1 слева, вертебральный болевой синдром. 22.11.2006 был прооперирован – интерламинарное удаление заднебоковой грыжи диска L5 слева, ригидная транспедикулярная фиксация конструкцией «Монорама» L5-S1 сегмента. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Повторная госпитализация 09.12.2008: болевой вертебральный синдром, заднебоковая грыжа диска L4, болевой вертебральный синдром, радикулярный синдром L4 слева. На функциональной рентгенограмме: высота диска L4-L5 резко снижена. Состояние стабилизирующей конструкции – удовлетворительное, сегмент L5-S1 – стабилен. СПИ эфф.  по большебер­цовому нерву  (корешок S1) при  ЭНМГ  исследовании до операции — снижена до значения 44, 6 м/сек слева, после операции — 51,3 м/сек. Зарегистрировано снижение скорости проведения импульса по  бедренному нерву (L4корешок)  слева.

Таким образом, во всех случаях повторных госпитализаций пациентов группы С, мы наблюдали «синдром смежного уровня». Учитывая то, что в исследуемых группах нет достоверных статистических различий по полу, возрасту, клиническим проявлениям заболевания, состоянию смежных сегментов и протяженности фиксации, но в 26% случаев у пациентов с ригидной фиксацией наблюдается дегенерация вышележащих сегментов, тогда как у пациентов группы А повторных госпитализаций не зарегистрировано, а в группе В составляет лишь 5% можно предположить, что жесткая фиксация создает неблагоприятную биомеханическую ситуацию на смежных уровнях и провоцирует развитие дегенеративных процессов. С этих позиций более физиологична динамическая фиксация, поскольку она  позволяет не только разгрузить сегмент, правильно перераспределяя в нем нагрузку, но и направлена на сохранение контролируемого уровня подвижности позвоночного сегмента.

Выводы:

1.При применении жесткой стабилизации у больных остеохондрозом через разные промежутки времени обнаружено появление дегенерации смежных дисков с явлениями нестабильности и как следствие, появление неврологических нарушений, нехарактерных ранее оперированному сегменту вследствие компрессии невральных структур.

2. Причиной развития «синдрома смежного уровня» является перераспределение осевой нагрузки на смежные жесткой фиксации сегменты.

3.Применение динамической стабилизации позвоночника при дегенеративных заболеваниях пояснично-крестцового отдела обеспечивает не только надежную стабильность фиксируемого сегмента, но и позволяет предупредить развитие «синдрома смежного уровня».

ЛИТЕРАТУРА

1. Лечение и профилактика «синдрома смежного уровня» при хирургическом лечении дегенеративных заболеваний пояснично- крестцового отдела позвоночника [Текст]/ Амин В.И., Мершед Х.И., Кавалерский Г.М., Ченский А.Д., Боев М.В., Басков А.В, Желваков С.В., Учуров О.Н., Лисицкий И.Ю., Белобородов Е.Т. //«Хирургия позвоночника – полный спектр», 2007. – 62-68 с.

2. Clinical experience with the Dynesys semirigid fixation system for the lumbar spine: surgical and patient-oriented outcome in 50 cases after an average of 2 years [Text]/ Grob D., Benini A., Junge A., Mannion A.F. //Eur Spine J., 2010– P.324–331.

3. Dynamic stabilization of the lumbar spine and its effect on adjacent segments: an in vitro experiment [Text]/ Schmoelz W., Huber J.F., Nydegger T., Claes L., Wilke H.J. //Eur Spine J., 2010– P.257–260.

4. The effects of an interspinous implant on the kinematics of the instrumented and adjacent levels in the lumbar spine [Text]/ Lindsey D.P., Swanson K.E., Fuchs P., Hsu K.Y., Zucherman J.F., Yerby S.A. //Eur Spine J., 2009– P.335–339.

5. The role of rigid vs. dynamic instrumentation for stabilization of the degenerative lumbosacral spine [Text]/ Korovessis P., Papazisis Z., Lambiris E.// Stud Health Technol Inform., 2002- P. 92–130.

DEVELOPMENT OF SYNDROME «ADGACENT LEVEL» OF PATIENTS WITH DEGENERATIVE LUMBAR SPINE, OPERATED WITH THE USE OF RIGID AND DINAMIC STABILISATION SYSTEMS

The clinical results of degenerative lumbar spine with the use of rigid transpedicular stabilization system «Monorama», dynamic transpedicular system «Dynesys» and  interspinous dynamic fixators «Coflex» were analysed. Dynamic fixation was made to 34 patients, rigid one – to 31 patients. during dynamic stability recurrences of pain and neurologic syndromes registrated in less percent of cases, and also instability in adjacent segments did not progress. Introduction in clinical practice of dynamic fixators for cureness of patient with instability lumbar segments is an important step to physiological therapy of degenerative process. Dynamic fixation in comparison with rigid one has several advantages on biomechanical and neurological criterions. Nevertheless, the use of fixative systems must be differential and farther study of influence of different species of implants on regeneration and safe of physiological volume of movements in motion segments.




Возврат к списку

© 2015 Сайт медицинской компании "ОРФО"

г. Екатеринбург, ул. Мира 36

Электронная почта: info@orfo-med.ru
Телефон:
+7 (343) 286-50-15